RAZGIBAJMO TELO
SRČNI VZPODBUJEVALNIKI
TRIGLAVSKA ROŽA
UTRIPOVCI SMO PRIDNI KAKOR ČMRLJI
TUDI DEŽNE KAPLJE NISO OVIRA ZA NAŠO REKREACIJO
IZVRŠILNI ODBOR NAŠEGA DRUŠTVA


Pacemakerji - srčni spodbujevalniki (4 in 5. del)

Napisal Urednik .

Srčni spodbujevalniki R
Funkcija in tipala

Za srčne spodbujevalnike lahko rečemo, da so ena največjih pridobitev v medicini in jih lahko primerjamo z odkritjem antibiotikov. So produkt vesoljskih raziskav. Bolnikom, ki imajo okvaro prevodnega sistema brez okvare srčne mišice ali zaklopk, omogočajo normalno in kvalitetno življenje. Tistim z okvaro srčne mišice in ali zaklopk, pa lajšajo težave in izboljšujejo psihofizično počutje. Srčni spodbujevalniki imajo vgrajene različne nastavitve, ki jih lahko programiramo oziroma prilagajamo vsakemu bolniku glede na njegovo bolezen, življenski slog in potrebe.

Ena pomembnejših lastnosti srčnega spodbujevalnika je njegovo spreminjanje frekvence glede na obremenitev. Tej lastnosti pravimo tudi fiziološka, ker oponaša delovanje in odzivnost normalnega srca na obremenitve. S telesnim naporom srce pospeši utripanje, ker mora obremenjenim organom dovajati s krvjo več kisika in hranil. Ko obremenitev preneha, se pri zdravem človeku srce umiri približno v treh minutah. Kako pa to lastnost obvladuje sodoben srčni spodbujevalnik. Ta lastnost je skrita v črki R, (rate responsive-prilagodljiva hitrost) na četrtem mestu kode, ki označuje funkcije srčnega spodbujevalnika. Prvi srčni spodbujevalniki te lastnosti še niso imeli. Njihova frekvenca je bila stalna 70/min. Pri povečanju srčne zmogljivosti med naporom igrajo glavno vlogo trije dejavniki:
kontraktilnost srčne mišice, prisotnost sinhronega delovanje med preddvoroma in prekatoma ter povečanje hitrosti utripov (frekventni odgovor). Srčno zmogljivost imenujemo strokovno minutni volumen (MV). To je volumen krvi, ki ga srce prečrpa v eni minuti. Povprečna netrenirana oseba lahko poveča MV za faktor 4,5. MV 5 litrov v mirovanju se poveča na več kot 20 litrov pri naporu.

Po formuli je MV utripni volumen, pomnožen s frekvenco. Srčni vzpodbujevalnik ima v svojem ohišju ali na konici elektrode vgrajena posebna tipala (senzorje), ki zaznavajo spremembe v srcu in organizmu o spremenjeni aktivnosti. Te signale analizira računalnik in odgovori z zvišano ali znižano utripno stimulacijo srca. Tipala so lahko različna. Zaznavajo vibracije ali tresenje organizma. To so piezoelektrični kristali kot akcelerometer, ki prenese vibracije v napetost ali spremenjeno električno upornost. Ta tako imenovani aktivnostni senzor je najpogosteje uporabljen. Frekventno-adaptativni ali rate-responsive sistem vsebuje tri glavna dela, ki tvorijo celoto. To je indikator, senzor in algoritem za kalkulacijo frekvence. Indikator mora odražati metabolične potrebe , ki morajo biti kvantitativne in progresivne.

Kvantitativne informacije omogočajo skladnost med stimulirano frekvenco in bolnikovimi potrebami. Progresivnost v indikatorju pa pomeni, da mora omogočiti postopne spremembe v skladu z zahtevo organizma. Poleg tega pa mora indikator reagirati dovolj hitro, da je odgovor z utripom pravočasen. Senzor pa dobljene informacije preko indikatorja spremeni v električne impulze. Algoritem pa se uporablja, da se informacija dobljena preko senzorja prevede v frekvenco.

Algoritem mora biti fleksibilen (za vsakega bolnika), mora biti zanesljiv in potrebno ga je kontrolirati preko softwera. Nastavitve pa so seveda lahko zelo različne. Spreminjamo osnovno frekvenco: 50. 60,70,80 PMI/min. Potem gornjo: 100, 125, 150 PMI/min. Spreminjamo lahko prag aktivnosti: nizek, srednji, visok. Frekvent-ni odgovor ima več nivojev (npr. 10). Imamo pa še številne druge senzorje, ki zaznavajo spremembo dihanja (minutna ventilacija), spremenjene pritiske v prekatih, pljučnih arterijah, spremembe im-pedance, temperature krvi, QT intervale, pH krvi in drugo. Nekateri srčni spodbujevalniki imajo tudi po dva senzorja, da se še bolj približajo fiziološkemu delovanju srca.

Na kontrolah s programiranjem lahko to funkcijo vključimo ali pa tudi ne, odvisno od bolnikove bolezni in potreb. Tudi vpliv posameznih senzorjev lahko speminjamo. Pomembna je selekcija vrste srčnega spodbujevalnika. Pri tem moramo imeti pred očmi, kaj hočemo doseči pri posameznem bolniku: želimo vzpostaviti frekventni odgovor, preddvorno-prekatno sinhronizacijo in eliminacijo bra-dikardij in tahikardij. Žal še vedno ne obstoja sistem, ki bi zadovoljil vse zahteve.

Programiranje

Današnji srčni spodbujevalniki (SS) so, kot smo že večkrat povedali, pravi miniaturni računalniki z možnostjo spreminjanja številnih parametrov, ki omogočajo prilagajanje oziroma reagiranje na različne motnje srčnega ritma.

Vsi današnji SS so multiprogra-mabilni. To pomeni, da jim je moč spreminjati številne funkcije. Nastavitve so od bolnika do bolnika različne zaradi različnih motenj srčnega ritma in indikacij vstavitve SS. Te nastavitve ob kontrolnih pregledih pregledamo in jih tudi popravimo, če niso optimalne. Optimalne so takrat, kadar bolniku omogočajo normalno psihofizično aktivnost, brez neprijetnih senzacij zbadanja, tresenja, bolečin, krčev ali zmanjšane zmogljivosti. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem pa so optimalne takrat, ko pride pri bolniku do izboljšanja fizične zmogljivosti ali in lažjega dihanja. SS želimo nastaviti tako, da čim bolj spodbuja fiziološko delovanje srca, torej lastnega ritma in skladnega delovanja preddvorov in prekatov.

Funkcije, ki jih pri SS lahko spreminjamo so: hitrost, pulzna širina, napetost impulza, občutljivost, refraktarno periodo, histere-zo in način delovanja in to pri najenostavnejših SS. Pri sofistici-ranih SS pa je mogoče spreminjati in spremljati še številne druge parametre. Antitahikardni SS so sposobni prekiniti tahikardije. Defibrilatorji pa prekinejo fibrila-cijo prekatov. Da SS deluje optimalno, morajo biti elektrode in pulzni generatorj v redu. Ob kontrolah preverjamo tudi to. Nastavitev hitrosti stimulacije je zelo pomemben faktor pri uravnavanju optimalnega minutnega volumna (srčne zmogljivosti) srca. Z višjimi frekvencami lahko preprečimo tahiaritmije. Z nižanjem srčne frekvence ugotavljamo odvisnost od elektrostimulacije in možnost nočnih nastavitev. Vsak parameter ima svoj smisel in posledice. Zelo pomembne so meritve praga draženja srčne mišice. Z nastavitvami na podlagi meritev lahko bistveno vplivamo na dolžino intervala za zamenjavo SS.

Neposredno po vstavitvi SS so potrebne včasih pogostejše kontrole in meritve, da se doseže optimalno delovanje SS. Pomembno je, da bolnik točno opiše težave, ki jih opaža ob različnih dnevnih ali nočnih situacijah in pove, katera zdravila jemlje. Včasih pa lahko tudi SS ob nepravilnih nastavitvah deluje in zaznava nepravilno in lahko neustrezno sproži hiter utrip srca t.i. PMT (pacemaker mediated tachvcardia) ali tahikardijo, ki jo povzroča SS.
Za dobro počutje je zelo pomembna tudi nastavitev senzorjev-tipal, ki zaznavajo, kdaj je bolnik fizično aktiven in kdaj ne, ter v skladu s tem pospešijo srčni utrip. Spreminjamo občutljivost, hitrost pospeševanja in vrnitev v mirovanje. Če ima SS več senzorjev, lahko spreminjamo vpliv posameznega v skladu z bolnikovim načinom življenja, boleznijo in zahtevami. SS zbirajo številne podatke, ki jih ob kontrolah tudi analiziramo. Spominske funkcije sodobnih sofisticiranih SS postajajo vse pomembnejše pri optimalnem programiranju.

Tudi programiranje postaja znanost. Najnovejši SS pa so digitalni in imajo vgrajenih že veliko avtomatiziranih funkcij, tako da so meritve in analize podatkov ter predlagane rešitve v trenutku dosegljive. Že nekaj časa so možne tudi transtelefonske kontrole delovanja SS. Z vključitvijo Interneta pa bo možno tudi reprogramiranje SS. So pa še številni drugi parametri, ki jih je možno spreminjati in s tem omogočiti boljšo kakovost življenja naših bolnikov.

Primarij mag. Aleš Brecelj, dr. med

-----------------------------------------------

Vsi članki o srčnih vzpodbujevalnikih so objavljeni tudi v reviji Naš utrip.