RAZGIBAJMO TELO
SRČNI VZPODBUJEVALNIKI
TRIGLAVSKA ROŽA
UTRIPOVCI SMO PRIDNI KAKOR ČMRLJI
TUDI DEŽNE KAPLJE NISO OVIRA ZA NAŠO REKREACIJO
IZVRŠILNI ODBOR NAŠEGA DRUŠTVA


Pacemakerji-srčni spodbujevalniki (2. del)

Objavil: Urednik .

Pacemaker-srčni spodbujevalnik (SS) je žepni uri podoben elektronski aparat, ki stimulira srčno mišico.

SS je vgradljiv elektronski sistem, ki sestoji iz pulznega generatorja in žice  (elektrode, električnega vodnika ali kabla), ki prevaja in zaznava električno aktivnost srčne mišice.
Pulzni generator vsebuje mikroprocesor, vir energije (litijevo beterijo), spomin, filtre, ojačevalnike ter zunanje in notranje električne tokokroge.

V spominu so shranjene značilnosti SS-a in podatki o bolniku (ime in priimek, datum vstavitve, diagnoza oziroma vrsta aritmije), o nastavitvah spodbujanja ter beleženje delovanja.
V hermetično zaprti kovinski škatljici iz titanija, ki je velika 50mm X 45mm X 7mm in tehta 30 gr (so tudi manjši SS in večji defibrilatorji) se nahaja pravi mini računalnik.

Standardni SS sestoji iz digitalnih in analognih sestavin, ki jih napaja litijeva baterija, ki se je izkazala kot zelo zanesljiva in dolgotrajna. Litijeva baterije je kemična baterija in sestoji iz anode, katode in elektrolita. Električni tok nastane z ionizacijo anode. Pozitivno naelektreni ioni potujejo skozi suh kristalni elektrolit proti katodi. Ko anodo in katodo zvežemo s prevodnikom, nastane električni tok.
Elektrode so lahko dvopolne ali enopolne. Pri dvopolnem sistemu srčnega spodbujanja sta pozitivni in negativni pol v stiku s srčno mišico, pri enopolnem sistemu pa je v stiku s srčno mišico samo negativni pol, pozitivni pol pa tvori pulzni generator. Konica elektrode, ki je v stiku s srčno mišico, je najpogosteje sestavljena iz ogljika ali zlitin platine, iridija in niklja ter vsebuje steroide, ki se postopoma sproščajo in preprečujejo brazgotinjenje ter podaljšujejo življensko dobo SS. Elektroda je obdana s poliuretanom, ki je elastičnejši in močnejši od silikonizirane gume, hkrati pa ima gladkejšo površino, kar izboljša rokovanje pri vstavitvi dveh elektrod ter zmanjša nevarnost venske tromboze.

V glavnem uporabljamo dve vrsti elektrodnih sistemov. Pogostejši je skozivenski sistem, pri katerem elektrodo zagozdimo med trabekule notranje stene desnega preddvora ali prekata. Redkeje uporabljamo sistem, ko elektrodo pričvrstimo na površino srca. Seveda moramo pred  tem odpreti prsni koš. Te elektrode imenujemo  nadsrčne ( epikardialne), čeprav jih všijemo v samo srčno mišico. Elektrode, ki jih vstavimo skozi veno imenujemo endokardialne in jih lahko pritrdimo aktivno ali pasivno na srčno mišico. Pri pasivni pritrditvi ima konica elektrode poleg kovinske porozne ali solidne glavice še brčice, s katerimi jo zagozdimo med trabekule endokarda. Pri aktivni pritrditvi vsebuje elektroda na konici poseben mehanizem s spiralico, ki jo zavrtamo v endokard. Površina konice elektrode je zelo pomembna za  prevajanje impulzov stimulacije in zaznavanje srčne aktivnosti. Čim nižji je prag vzdražnosti (to je mera minimalne električne energije, ki je potrebna, da izzove srčno stimulacijo (depolarizacijo) tem daljša je življenska doba SS. Z manjšanjem površine konice elektrode znižujemo prag vzdražnosti, z večanjem površine konice elektrode pa izboljšujemo zaznavanje srčne aktivnosti. Tipična površina konice elektrode je kompromis med še učinkovitim spodbujanjem in zaznavanjem srčne aktivnosti in znaša med 5 in 50mm. Porozne konice elektrod naj bi pri obstoječi površini izboljšale zaznavanje srčne aktivnosti, ker naj bi intersticij povečal površino zaznavanja, ne da bi se pri tem povečala površina elektrode (kar bi povečalo energijo za spodbujanje).

Prekatno stimulacijo sta leta 1958 prvič izvedla švedski kardiokirurg Ake Senning in kardiolog Rune Elmoquist
44 letnemu bolniku, ki je več let trpel zaradi motenj srčnega ritma in pogostih srčnih zastojev.Elektroda je bila skozi torakotomijo ( kirurško odprtje prsne votline) povezana s srcem in priključena na srčni spodbujevalnik (SS) z nikelj-kadmijevimi baterijami, ki so se polnile od zunaj. Kronična elektrostimulacija srca s pomočjo tranzistoskega vsadnega SS se je hitro uveljavila in postala splošno priznana in se razvila v eno najbolj razširjenih metod zdravljenja bolnikov s popolnim preddvorno prekatnim blokom ( A-V blokom).

Na Kliniki za kirurgijo srca in ožilja v Ljubljani sta prvi SS vstavila kardiokirurg M. Košak in kardiolog A. Jagodic s sodelavci leta 1965 69.-letni bolnici z napadi nezavesti ob počasnem utripu srca s frekvenco cca.40/min in asistolijo ( prenehanje krčenja srca).

V Mariboru sta prvo vstavitev SS opravila torakalni kirurg J. Kokalj in kardiolog J. Klančnik leta 1972.

Prvi, ki je opisal bolnika z bradikardijo ( počasno bitje srca- pod 60 utripov v minuti) in sinkopo (nenadna kratkotrajna nezavest zaradi možganske ishemije), je bil leta 1717 Marko Gerbec. Torej 44 let pred Morgagnijem. Šele leta 1826 sta Adams in leta 1846 Wiliam Stokes opisala isti sindrom, ki nosi njuno ime.Ta sindrom bi se moral danes pravilno imenovati: Gerbezius-Morgagni-Adams-Stokes.
Srčna elektrofiziologija temelji na srčni celici in njeni membrani. Notranjost srčne celice je bogata s kalijevimi ioni (atom ali skupina atomov z negativnim električnim nabojem). Okolica pa je bogata z natrijem. V membrani se nahaja posebna natrijeva črpalka, ki vzdržuje koncentracijsko razliko, tako, da je notranjost celice negativno zunanjost pa pozitivno naelektrena. Ta razlika se imenuje mirujoči membranski potencijal. Razlike v koncentraciji spreminjajo membranski potencijal.Dokler srčna celica miruje, je njena ovojnica polarizirana, kar pomeni, električno nevtralna. Ni razlike v potencijalih, ni akcijskega toka aparat EKG nariše izoelektrično črto. Kadar se celična ovojnica vzdraži, postane prepustna za natrijeve ione, ki potujejo v notranjost celice, iz katere izstopajo kalijevi ioni. Na površini celične ovojnice se izničijo pozitivni naboji, ki jih nadomestijo negativni. Končno postane vzdraženi del na površini elektronegativen. To je faza depolarizacije, v kateri je stekel električni tok in se je srce vzdražilo, skrčilo. Vzdraženju sledi čas kratkega počitka, nato se na celični ovojnici spet vzpostavi prvotno električno stanje. Čas vzpostavljanja prvotnega stanja imenujemo faza repolarizacije. Ko je ta končana, je celična ovojnica spet polarizirana.

Vzdraženje- depolarizacija potuje od leve proti desni, repolarizacija pa v obratni smeri.Zobec P kaže vzdraženje preddvorov, depolarizira se najprej desni in nato še levi preddvor.Zobec je torej sestavljen iz dveh delov, a ker je depolarizacija preddvorov hitra, ga vidimo kot enojni zobec.

Razdalja P-Q označuje čas od začetka zobca P do začetka kompleksa QRS. Ta čas je potreben za skrčitev preddvorov, medtem ko so prekati še ohlapni.
Kompleks QRS je depolarizacija prekatov, njihovo vzdraženje, to je skrčenje prekatov. Kadar se čas depolarizacije podaljša, je kompleks QRS razširjen.
Spojnica S-T je ravna, izoelektrična črta od konca zobca S do začetka vala T. Njena ocena je pomembna pri odkrivanju koronarne bolezni.
Val T je odsev repolarizacije prekatov, ko se v celicah srčne mišice spet vzpostavi prvotno električno stanje.
Razdalja Q-T se spreminja glede na hitrost utripanja. Pri hitrem je utripanju je krajša, pri počasnem daljša.

V zdravem srcu dražljaji praviloma nastajajo samo v sinusnem vozlu, ki leži v zgornjem delu desnega preddvora. Ta center med počitkom sproži 60 do 90 dražljajev v minuti, kar je tudi normalna hitrost utripanja srca v mirovanju. Od sinusnega vozla se vzburjenje širi po preddvornem prevodnem sistemu do preddvornoprekatnega vozla (AV vozla ali nodalnega vozla), ki leži v spodnjem delu desnega preddvora. In od tu naprej se vzburjenje širi po Hisovem snopu v prekata, kjer se razcepi v levi in desni krak. Slednja se končno razvejčita v Purkynjeve niti, ki so vpletene v mišičje prekatov. Glavni tvorec dražljajev je sinusni vozel. AV vozel je sposoben stvarjati le 40 do 60 dražljajev/ min. Prekati pa samo še pod 40/ min.

Srce je neutrudljiva mišična črpalka, ki pri enem skrčenju (sistoli) iztisne 60 do 80 mi krvi (utripni volumen), pri odraslem v eni minuti 5 do 7 litrov (minutni volumen ), odvisno seveda od hitrosti utripanja in polnjenja prekatov. V enem dnevu je to 7000 do 9000 litrov. Iztisu sledi raztezanje, ohlapnost srčne mišice, to je polnjenje srca s krvjo (diastola).

Srčna mišica sestoji iz delovnih mišičnih vlaken, ki skrbijo za krčenje in raztezanje srca in iz specifičnega prevodnega sistema z malo mišičnih vlaken, ki skrbi za nastajanje dražljajev in prevajanje vzburjenja v srčni mišici.

Mag. Aleš Brecelj

(članek je bil objavljen v 39. in 40. številki revije Naš utrip)