RAZGIBAJMO TELO
SRČNI VZPODBUJEVALNIKI
TRIGLAVSKA ROŽA
UTRIPOVCI SMO PRIDNI KAKOR ČMRLJI
TUDI DEŽNE KAPLJE NISO OVIRA ZA NAŠO REKREACIJO
IZVRŠILNI ODBOR NAŠEGA DRUŠTVA


Srčna kirurgija danes

Objavil: Urednik .

Avtor: Asist. dr. Juš Kšela, dr. med., KO za kirurgijo srca in ožilja, UKC Ljubljana

dr.Brecelj dr.KšelaV današnjih časih dobre in ciljane medikamentozne terapije ter novih, manj agresivnih in varnih interventnih posegov je obdobje herojske kirurgije minilo – dandanes je pomembno dobro narediti varen kirurški poseg, ki ob najmanjšem možnem tveganju prinaša najdaljše preživetje brez znakov in simptomov bolezni. Razvoj kirurških tehnik, novih kirurških materialov in naprav omogoča varno izvajanje najtežjih operacij na odprtem srcu tudi pri vse starejših in bolj ogroženih bolnikih.

Kirurgija aortokoronarnih obvodov

Večina operacij se danes izvede preko polne sternotomije, na delujočem (off pump) ali mirujočem srcu (on pump, v kardioplegičnem arestu). Nobena pomembnejša študija ali večja meta-analiza ni pokazala nedvoumnih prednosti ene ali druge metode v smislu manjše umrljivosti ali manjše incidence klinično pomembnih pooperativnih zapletov (nevrološki izpadi, poslabšanje ledvične funkcije, pojav poopearitivnih aritmij). Prednosti on pump kirugije so dokazali pri nestabilnih urgentnih bolnikih, pri katerih je neposredno pred in med posegom prisotna ishemija miokarda. Prednosti off pump tehnike pa so se izkazale pri bolnikih, pri katerih si ne želimo aktivacije kompleneta ali polne heparinizacije med operativnim posegom, poleg tega pa naj bi imeli od off pump tehnike koristi tudi starejši bolniki, ki so že preboleli CVI, imajo dokončno ledvično odpoved in oslabljeno funkcijo levega prekata. Poleg tega je off pump metoda cenejša, bolniki potrebujejo manj transfuzij krvi, v povprečju je njihova hospitalizacija krajša in rehabilitacija hitrejša. Kot premostitvene žile najpogosteje uporabljamo notranjo prsno arterijo, ki jo praviloma našijemo na LAD in veliko veno safeno iz spodnjih okončin, ki jo našijemo na ostale koronarne žile. Raziskave zadnjih let ponovno popularizirajo popolno arterijsko revaskularizacijo (obe notranji prsni arteriji, a. radialis) pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo še vsaj 10-15 let po operaciji.

Kirurgija aortne zaklopke

Pristopi do aortne zaklopke so danes polna sternotomija, delna zgornja sternotomija ali desna parasternalna minitorakotomija. Smiselnost ohranjanja integritete prsnice je smiselna predvsem pri najstarejših, osteoporotičnih bolnikih ali bolnikih s pridruženimi pljučnimi boleznimi (KOPB), saj je za optimalno mehaniko dihanja najpomembnejša ohranitev celovitosti obeh rebrnih lokov in spodnjega dela sternuma. Alternativni pristopi skozi manjše reze so tehnično bolj zahtevni in zato za enkrat lahko tudi povečujejo stopnjo tveganja operacije. Kadar bolezen aortne zaklopke dopušča, poskušamo zaklopko popraviti, v nasprotnem primeru pa se odločimo za njeno zamenjavo. Pri izbiri umetne proteze se držimo sledečih starostnih mej: bolnikom, mlajšim od 60 let svetujemo mehanične proteze, bolnikom starejšim od 65 let svetujemo biološke proteze, v sivi coni med 60. in 65. letom starosti pa se z bolnikom skupaj odločamo o najboljši izbiri proteze. Optimalna vrednost INR za aortno pozicijo je 1,8-2,5. Bolniki z mehaničnimi protezami potrebujejo zaščito celo življenje, bolniki s stentiranimi biološkimi zaklopkami 3 mesece, bolnike z nestentiranimi biološkimi zaklopkami pa zaščitimo samo z acetilsalicilno kislino. Bolniki, ki so imeli mehanično zaklopko vstavljeno po letu 2000 lahko varno opravijo MRI preiskavo, saj se od tega leta naprej vse zaklopke izdelujejo iz nemagnetnih materialov.

Kirurgija mitralne in trikuspidalne zaklopke

Pristopi do omenjenih zaklopk so preko polne sternotomije, delne zgornje sternotomije, desne anteriorne minitorakotomije ali popolnoma endoskopsko preko portov v 3., 4. in 5. interkostalnem prostoru. V redkih centrih po svetu kirurgijo mitralne zaklopke rutinsko izvajajo endoskopsko, s pomočjo robota. Danes pri kirurgiji mitralne zaklopke absolutno velja pravilo »popravi, ne izreži«, kar pomeni, da poskušamo mitralno zaklopko vedno popraviti in šele, ko se izkaže, da poprava ni možna, se odločamo za zamenjavo. Trikuspidalno zaklopko praviloma vedno popravimo in jo zamenjamo samo v izrednih razmerah. Na mitralni poziciji biološko protezo svetujemo bolnikom nad 70. letom starosti, saj zaradi tlačnih razlik biološke zaklopke na tej poziciji hitreje propadajo. Ciljni INR je za obe zaklopki med 2,5 in 3,5. Pri uporabi biološke zaklopke ali ob popravljanju zaklopke je antikoagulatno zdravljenje indicirano za obdobje 3 mesecev.

Kirurgija srčnega popuščanja

V zadnjih letih lahko bolnikom z napredovalim srčnim popuščanjem in izčrpanimi medikamentoznimi in drugimi kirurškimi možnostmi tudi v Sloveniji ponudimo možnost operacije implantacije mehanične cirkulatorne podpore, ki bodisi nadomesti delovanje levega ali desnega prekata (VAD-ventricular assist device) ali pa popolnoma nadomesti oba prekata (TAH-total artificial heart). Pri nas se uporabljata sistema Heart Mate II VAD in Syncardia Total artificial heart. Cirkulatorno podporo vstavljamo kot premostitveno terapijo do transplanatacije srca ali pa kot dokončno terapijo pri bolnikih, ki niso kandidati za presaditev srca. Kardiokirurška transplantacijska dejavnost je v zadnjih letih v Sloveniji v naglem porastu in število opravljenih posegov nas uvršča v sam vrh med državami in bolnišnicami v okviru Eurotransplanta. Leta 2012 in 2013 smo opravili največ transplantacij srca na milijon prebivalcev v Eurotransplantu (14 oziroma 15 presaditev/milijon prebivalcev), UKC Ljubljana pa je bil po številu presajenih src leta 2013 tretja največja inštitucija v okviru te organizacije. Naši rezultati so zelo dobri: imamo zelo malo zavrnitvenih reakcij in dobro preživetje po presaditvi, uspešno pa tudi izvajamo retransplantacijo ali transplantacijo pri bolnikih, ki imajo vstavljeno mehanično podporo. Razlog za dobre rezultate je najverjetneje v dejstvu, da se tako operativna dejavnost kot pred- in po-operativna oskrba ter vodenje bolnikov v celoti izvajajo v eni inštituciji (UKC Ljubljana) po enotni doktrini.

Kirurgija vstavitve srčnih spodbujevalnikov

Poseg implantacije spodbujevalnika opravimo v lokalni anesteziji, pri čemer elektrode uvedemo praviloma skozi desno cefalno veno ali veno subklavijo, baterijo pa vstavimo v žep pod fascijo desne pektoralne mišice. Baterija spodbujevalnika nosi štiri črkovno oznako, pri čemer prva črka označuje srčno votlino, ki jo baterija stimulira, druga črka votlino, kjer baterija zaznava utripe, tretja črka tip stimulacije in četrta črka podatek ali je vklopljena funkcija, ki omogoča dvig frekvence ob naporu (rate response). Danes se v glavnem uporabljajo baterije VVIR in DDDR. V kolikor v knjižici spodbujevalnika ni posebej navedeno, da gre za nemagnetne sistem, so baterije spodbujevalnikov in pripadajoče elektrode narejene iz magnetnih kovin, kar pomeni, da ti bolniki ne smejo na MRI preiskavo, poleg tega pa jim odsvetujemo tudi izpostavljanje močnim magnetnim in električnim poljem (kot je delo v električnem transformatorju ali uporaba strojev, ki povzročajo močno magnetno polje), uporaba električnih naprav, ki ustvarjajo šibka polja pa ni kontraindicirana (mikrovalovne pečice, indukcijske plošče, domači aparati). Izjemoma baterija spodbujevalnika pritiska na kožo nad žepom baterije in lahko povzroči celo dekubitus. V kolikor se dekubitus pojavi, je potrebno odstraniti celotni sistem baterije in elektrod in nov sistem implantirati na kontralateralno stran, zato je smiselno obiskati zdravnika preden baterija kožo dokončno prebije in je možno z operacijo poglobitve isti sistem obdržati na isti strani.

Seznam kratic, ki se pogosto uporabljajo v kardiokirugiji:

AVR – zamenjava aortne zaklopke

MVR – zamenjava mitralne zaklopke

TVR - zamenjava trikuspidalne zaklopke

PVM ali plVM – plastika, poprava mitralne zaklopke

PVT ali plVT – plastika, poprava trikuspidalne zaklopke

Bentall – zamenjava aortne zaklopke in ascendentne aorte z reimplantacijo koronarnih ustij

David procedure – zamenjava ascendetne aorte z ohranitvijo aortne zaklopke, reimplantacija aortne zaklopke in koronarnih ustij v tubularni graft

CABG – operacija aortokoronarnih obvodov

On pump – z uporabo izven telesnega krvnega obtoka

Off pump – brez uporabe izven telesnega krvnega obtoka

3VD – trižilna koronarna bolezen

LIMA – leva notranja prsna arterija

RIMA – desna notranja prsna arterija

LM – deblo leve koronarne arterije

LAD – leva anteriorna descendetna koronarna arterija

LCX – leva cirkumfleksna koronarna arterija

IM – intermediarna veja, ki izhaja v kotu med LAD in LCX

D1-3 – diagonalne veje, ki jih daje LAD

OM1-4 – optuzne marginalne veje, ki jih daje LCX

RCA – desna koronarna arterija

PDA – posteriorna descendetna koronarna arterija

VVIR, DDDR, VDD – tipi srčnih spodbujevalnikov

Tx – transplantacija