RAZGIBAJMO TELO
SRČNI VZPODBUJEVALNIKI
TRIGLAVSKA ROŽA
UTRIPOVCI SMO PRIDNI KAKOR ČMRLJI
TUDI DEŽNE KAPLJE NISO OVIRA ZA NAŠO REKREACIJO
IZVRŠILNI ODBOR NAŠEGA DRUŠTVA


Zdravljenje srčnega infarkta

Objavil: Urednik .

prof. dr. Peter Rakovec, dr. med.

Uvod

zdravljenje infarktaV Ebersovem papirusu, napisanem pred več kot 3500 leti v Egiptu, je opis srčne bolezni z bolečinami v prsih in zgornjih udih; navedeno je, da taka bolezen ogroža življenje (Boisaubin, 1988). Elektrokardiografske spremembe pri srčnem infarktu so opisali leta 1920. Leta 1954 so ugotovili, da se po srčnem infarktu poveča aktivnost encima GOT v serumu, pozneje še drugih. Odtlej je slonela razpoznava srčnega infarkta na treh temeljih: prsni bolečini, značilnih spremembah v elektrokardiogramu in dvigu aktivnosti serumskih encimov. Leta 2007 so razpoznavo miokardnega infarkta posodobili. Zdaj temelji na povečanju biološkega kazalca troponina v serumu, prisoten mora biti pa še eden od dodatnih kazalcev za odmrtje dela srčne mišice: bolečina, elektrokardiografske spremembe ali kak slikovni dokaz.

Kako nastane srčni infarkt?

Srčni infarkt povzroči zapora svetline koronarne (venčne) arterije ali njene veje. Vzrok za zaporo je krvni strdek, ki nastane zaradi razpoka aterosklerotične lehe, ob katerem se vsebina lehe izlije v svetlino žile. To izlitje povzroči strjevanje krvi in ko strjena kri povsem zamaši svetlino arterije, srčna mišica od zapore dalje odmre. Zelo redko nastane infarkt na kak drug način, npr. zaradi embolije koronarne arterije. V takem primeru priplava krvni strdek od drugod in zamaši arterijo.

Infarkt lahko prizadene tudi druge človeške organe, tako poznamo poleg srčnega infarkta tudi npr. možganski infarkt, pljučni infarkt, infarkt vranice itd.

Glede na to, kako obsežen je infarkt, delimo srčne infarkte na skozistenske in neskozistenske.

Pri prvih je prizadeta celotna debelina nekega področja srčne mišice, pri drugih pa samo notranja plast.

Kako se je razvijalo zdravljenje srčnega infarkta v zadnjih 50 letih?

Srčni infarkt moramo zaradi hudih prsnih bolečin, ki jih povzroča, najprej zdraviti s protibolečinsko injekcijo. To je veljalo od nekdaj in velja tudi danes. Vse drugo zdravljenje pa se je v teku let temeljito spreminjalo.

Začetno zdravljenje miokardnega infarkta je bilo usmerjeno v razbremenitev srca. Ker je bilo znano, da ob infarktu odmre del srčne mišice, so želeli srce obvarovati kakršnegakoli napora. Bolniki so prebili v bolniški postelji šest tednov brez vstajanja. Poskušali so zdraviti tudi zaplete infarkta z zdravili, npr. srčno popuščanje in motnje srčnega ritma.

Ob takem zdravljenju je bila umrljivost hospitaliziranih bolnikov zaradi miokardnega infarkta velika, navadno okrog 40% ali več. V Ljubljani je bila 37%. Leta 1952 so predlagali prekinjanje stalnega ležanja v postelji z občasnim sedenjem v naslonjaču. Prednost takega zdravljenja je bila v razbremenitvi pljučnega krvnega obtoka zaradi odtekanja krvi v spodnje ude kot tudi v boljšem duševnem razpoloženju bolnika.

Velik korak naprej je bilo zdravljenje bolnikov z miokardnim infarktom v intenzivnih oddelkih oz. v koronarnih enotah. To so oddelki, ki so opremljeni z obposteljnimi monitorji, razpolagajo z defibrilatorji in aparati za pomoč pri dihanju. V teh oddelkih je intenzivna zdravstvena nega in je stalno prisoten zdravnik. Bolnike z infarktom zlasti v prvih dneh bolezni ogrožajo življenjsko nevarne motnje srčnega ritma. Če te motnje ritma takoj zdravimo, v primeru srčnega zastoja ali prekatne fibrilacije pa bolnika oživljamo, rešimo življenje mnogim bolnikom; umrljivost zaradi infarkta prepolovimo. V intenzivnih oddelkih se je način zdravljenja temeljito spremenil in pristojnosti medicinskih sester pri zdravljenju so se bistveno povečale. V Ljubljani je bil intenzivni oddelek ustanovljen junija 1968, intenzivna soba v Mariboru pa leta 1971. Bivanje v bolnišnici se je skrajšalo s 6 na 3 tedne.

Čeprav je bil ta način zdravljenja zelo uspešen in je smrtnost prepolovil, pa bolnikom obsega infarkta ni zmanjšal. Bolniki so po obsežnejših infarktih imeli hude posledice, ki so se kazale s srčnim pešanjem. Najhujša posledica je bilo razoblikovanje največkrat levega prekata, pogosto z nepopolnim zapiranjem mitralne zaklopke. V skrajnem primeru je prišlo do izbuhnjenja levega prekata; delovanje takega prekata je bilo oslabljeno, pojavljale so se tudi nevarne prekatne motnje ritma. Zmanjšanje obsega mrtvine srčne mišice bi lahko zagotovila samo pravočasna odstranitev zapore arterije.

Zdravniki so se seveda zavedali, da je v veliki večini primerov vzrok za infarkt krvni strdek v koronarni arteriji ali njeni veji. Vzbudilo se je upanje, da bi se v omejenem obsegu dalo doseči uspeh z acetilsalicilno kislino. To zdravljenje je še danes priporočljivo prav v začetku bolezni kot prva samopomoč. Kakih prav velikih uspehov pa to zdravljenje ni prineslo.

Bistven napredek smo dosegli s trombolitičnim (fibrinolitičnim) zdravljenjem, z zdravili, ki raztapljajo krvne strdke. Pri mnogih bolnikih smo z infuzijo zdravila dosegli ponovni pretok krvi v začepljeni arteriji. Če je bilo zdravljenje pravočasno, si je srčna mišica opomogla ali pa je bil vsaj obseg mrtvine manjši. Možnost za uspeh je bil tem višji, čim bolj zgodaj je bolnik prišel na zdravljenje. Po 12 urah zdravljenje ni več delovalo. Po uvedbi tega zdravljenja se je umrljivost zaradi infarkta spet zmanjšala približno za četrtino ali celo polovico. Poleg tega so mnogi bolniki, ki so infarkt preživeli, imeli manjše posledice, ker je bila mrtvina srčne mišice manj obsežna. Žal pa zdravilo ni bilo vedno uspešno; več kot polovici bolnikov se zapora koronarne arterije ni sprostila, obseg infarkta je ostal enak, kot če zdravila ne bi dobili. Zaradi te pomanjkljivosti je bilo treba najti še boljši način zdravljenja.

Zdravljenje koronarnih zožitev s kateterizacijo srca je že nekaj časa obstajalo, a uporaba te metode pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom se je zdela mnogo prenevarna. Pri tem posegu uporabljajo žilne katetre, ki imajo na konici balonček, s katerim razširijo zožitev. Z izboljševanjem tehnike teh posegov, zlasti po uvedbi vstavljanja notranjih žilnih opornic, so se pričeli tudi prvi poskusi takega zdravljenja srčnega infarkta. V stroki so se kresala mnenja za tako zdravljenje in proti njemu. Tisti, ki so bili proti, so poudarjali, da krvni strdek redko nastane v zelo zoženi koronarni arteriji, ki bi jo bilo potrebno širiti; vzrok za infarkt je nestabilna leha, ki povzroči trombozo. Pri nas smo pričeli novi način zdravljenja uporabljati pri bolnikih, ki niso smeli prejeti trombolitičnega zdravljenja, in pri bolnikih v šoku. Reševalno transkatetrsko dilatacijo pa smo naredili pri bolnikih, pri katerih tromboliza ni bila uspešna v 90 minutah po začetku infuzije. Kljub teoretično smiselnim pomislekom in praktični zahtevnosti uvedbe nove terapevtske metode pa so bili rezultati takega zdravljenja tako dobri in prepričljivi, da je to zdravljenje povsem prevladalo. Bolnikom, ki imajo infarkt z jasnimi elektrokardografskimi znaki, je treba napraviti poseg čimprej, brez čakanja v sprejemni ambulanti ali kakršnegakoli drugega odlašanja. V Sloveniji smo deloma zaradi ugodnih geografskih razmer deloma zaradi dobre organizacije bili med tistimi državami, ki so ta način obravnave zgodaj uvedle na vsem svojem ozemlju. Spet se je umrljivost zaradi infarkta več kot prepolovila in zmanjšal delež bolnikov s hudimi posledicami. Povprečno trajanje bivanja v bolnišnici se je skrčilo na 5 dni.

Seveda je umrljivost zaradi infarkta v različnih bolnišnicah in različnih deželah nekoliko drugačna. Približno pa lahko rečemo, da se je prvotna bolnišnična umrljivost zaradi srčnega infarkta v zadnjih 50 letih zmanjšala za šestkrat.

Predbolnišnično zdravljenje

Pri obravnavanju zdravljenja miokardnega infarkta navadno mislimo na bolnike, ki so bili sprejeti v bolnišnico s to diagnozo. A to je samo del problema. Žal mnogi bolniki zaradi infarkta umro nenadne smrti ali zelo hitro po začetku prvih simptomov. Koliko je teh bolnikov, je težavno oceniti. Še ko je bila bolnišnična umrljivost zaradi infarkta velika, so ocenjevali, da približno prav toliko bolnikov umre pred prihodom v bolnišnico, ob izboljšanju hospitalnega zdravljenja pa je delež na terenu umrlih bolnikov z infarktom še večji. Problem reševanja življenj teh bolnikov je torej zelo velik in zelo zahteven. Ni odvisen samo od zdravstvenega osebja, temveč zahteva celosten pristop. Potrebno je seznanjanje prebivalstva z bolezenskimi znaki infarkta, potreben je pouk prve pomoči, potrebne so nabave avtomatičnih defibrilatorjev, potrebna je organizacija prevozov in predbolnišnične obravnave.

Razvoj rehabilitacije po infarktu

V zadnjih desetletjih se je temeljito spremenila tudi rehabilitacija po miokardnem infarktu. Pred 50 leti je miokardni infarkt veljal za življenjsko nevarno poškodbo srčne mišice, ki zahteva popolno mirovanje vsaj 6 tednov. Po tem obdobju se je bolnik ponovno aktiviral prepuščen sam sebi. Ko se je pogled na to bolezen pričel spreminjati, se je postopoma uvajala zgodnja hospitalna in nato zdraviliška rehabilitacija. Kot dopolnitev ali alternativo zdraviliški rehabilitaciji so uvajali tudi ambulantno rehabilitacijo. Rehabilitacija ni obsegala samo telesnih vaj, temveč so se bolniki seznanjali tudi s svojo boleznijo in načini preprečevanja nadaljnjega razvoja bolezni. V zadnjem času je ob velikem napredku zdravljenja in s tem boljšega zdravstvenega stanja bolnikov po infarktu prišlo do omejevanja pravice za zdraviliško rehabilitacijo; deležni so je le še bolniki, ki so imeli med zdravljenjem zaplete. Po končani zdraviliški ali ambulantni rehabilitaciji svetujemo bolnikom vključevanje v koronarne klube, saj naj bi rehabilitacija potekala doživljenjsko.

Bolniki s srčnim spodbujevalnikom in srčni infarkt

Nekateri bolniki prejmejo srčni spodbujevalnik zaradi poškodbe prevodnega sistema srca, nastale ob srčnem infarktu. Infarkt povzroči popolni srčni blok pri 5 – 15% bolnikov; pri nekaterih je blok prehoden, pri drugih bolnikih pa stalen in ti potrebujejo vstavitev srčnega spodbujevalnika.

Elektrokardiogram bolnikov s srčnim spodbujevalnikom je precej spremenjen; izjema je elektrokardiogram pri tistih bolnikih, ki jim aparat spodbuja samo preddvore. Spremembe, ki jih srčni infarkt povzroči v elektrokardiogramu, so ob srčnem spodbujevalniku slabše vidni. Zdravnik si zato pomaga s posebnimi elektrokardiografskimi kriteriji, ki jih je leta 1996 opisala Elena Sgarbossa. V primeru nejasnega elektrokardiografskega izvida si zdravnik pomaga z drugimi razpoznavnimi podatki in postopki, tako da so tudi bolniki s spodbujevalnikom v primeru infarkta ustrezno zdravljeni.

Fotografije so tudi v albumu https://photos.google.com/